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DRGs与病案首页填写PPT

  DRGs与病案首页填写PPT_基础医学_医药卫生_专业资料。DRGs与病案首页填写PPT

  DRGs 与 住院病案首页填写 某三甲医院 2019年某月某日 1 目录 1 DRGs的基础知识介绍 2 首页诊断与手术操作填写要求 3 ICD编码重点注意事项 4 提高首页质量的措施和建议 2 1 DRGs的基础知识介绍 3 DRGs概念 疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,DRGs):是以出院病案为依据, 综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式,结合个体特征如年龄、并发症和合并 症,根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组进行管理的体系。 一般是500-1200组。 4 DRGs概念 ? DRGs起源于1967年的美国 ? 因其卓越的控费功能,目前世界上超过40个国家和地区在使用DRGs系统 ? 我国于1988年开始进行DRGs的相关研究 ? 北京市在2011年已经开始进行医疗预付费试点 ? 目前全国已经全面开展DRG预付费试点 5 DRGs在全国进展情况 ? 国家医保局医保办发〔2018〕23号,启动全国大面积的按疾病诊断相关分组 (DRGs)付费试点 ? 5月20日召开疾病诊断相关分组DRG付费国家试点工作启动视频会议,试点城 市,重庆名列其中 6 DRGs分组路径 主要 编码 手术操作 编码 外科部分ADRGs 外科部分DRGs 住院病案首页 主要诊断 26个MDC 主要治疗方式 操作部分ADRGs 个体因素、CC/MCC 不伴 合并症和伴随症 伴伴重操要合作合并部并症分症和D伴和R随伴G症随s 症 住院病案首页 是DRGs的唯一数据来源 内科部分ADRGs 其它编码 内科部分DRGs 7 DRGs26个MDC MDC MDCA 名称 先期分组疾病及相关操作 MDCB 神经系统疾病及功能障碍 MDCC MDCD MDCE 眼疾病及功能障碍 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 呼吸系统疾病及功能障碍 MDCF 循环系统疾病及功能障碍 MDCG 消化系统及功能障碍 MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍 MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍 MDCJ MDCK 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍 MDC MDCN 名称 女性生殖系统疾病及功能障碍 MDCO 妊娠、分娩及产褥期 MDCP MDCQ MDCR 新生儿及其他围产期新生儿疾病 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍 骨髓增生疾病和功能障碍,低分化肿瘤 MDCS 感染及寄生虫病(全身性或不明确部位的) MDCT 精神疾病及功能障碍 MDCU 酒精/药物使用及引起的器质性精神功能障碍 MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应 MDCW MDCX 烧伤 影响健康因素及其他就医情况 MDCY HIV感染疾病及相关操作 MDCZ 多发严重创伤 8 DRGs分组路径 ? 某地版DRGs将3万余条疾病分为800多个DRGs组 DRGs权重表 序号 DRG编码 DRG名称 权重 29 ER11 呼吸系肿瘤 伴重要合并症与伴随病 1.6786 30 ER13 呼吸系肿瘤 伴合并症与伴随病 1.3364 …… 85 JA15 乳房恶性肿瘤全切除术 不伴合并症 与伴权随重病值代表:医疗技术含量; 1.3019 …… 病人危重程度; 87 JR11 乳房恶性疾患 病 伴重医要务合人并员症的与负伴随荷程度 1.3035 …… 89 JU29 乳房良性病变 0.2432 90 KD19 甲状腺大手术 0.4600 …… 例均费用 24030 19131 …… 18637 …… 18660 …… 3482 6585 …… 首页数据 通过分组器自动进行分组 11 自动分组后 每个病人进入一个DRG组 例1: 食管炎、胃肠炎伴合并症与伴随病 权重0.6569 12 相同的主要编码 可能会被分到不同组 例: 创伤性硬膜外出血 S06.400 DRG组 多发性重要创伤开颅术 不伴合并症与伴随病 多发性重要创伤无手术室操作 伴合并症与伴随病 多发性重要创伤无手术室操作 伴重要合并症和伴随病 颅内损伤 伴合并症与伴随病 颅内损伤 不伴合并症与伴随病 颅内损伤 伴重要合并症与伴随病 脑外伤开颅术 伴重要合并症及伴随病 脑外伤开颅术 不伴合并症及伴随病 与神经系统诊断有关的其他手术 伴合并症与伴随病 与神经系统诊断有关的其他手术 伴重要合并症与伴随病 权重 5.6186 1.2076 1.6813 1.1610 0.7167 1.8481 4.7549 3.1023 1.0726 1.4945 13 影响DRG分组的核心因素 基本信息 疾病信息 手术操作信息 财务信息 14 DRGs的应用 DRGs的应用 评价: ? 评价医疗质量、效率 ? 进行不同医院间比较 付费: ? 总额预付医疗费 最终目的 15 DRGs用于医师组评价 总权重=例数*CMI 17 DRGs-PPS预付费应用 DRG E01A E01B E61A E61B E62A E62B E62C E66B E66C DRG描述 胸部大手术 有极重度合并症(伴随病) 胸部大手术 无极重度合并症(伴随病) 肺栓塞 无极重度或严重合并症 肺检塞 无极重度或严重合并症 呼吸道感染或炎症 有极重度合并症 呼吸道感染或炎症 有严重或中度合并症 呼吸道感染或者炎症 无合并症 大的胸外伤 年龄大于69岁 有合并症 大的胸外伤 年龄小于70岁 无合并症 权重 3.38 1.97 2.27 1.26 2.17 1.12 0.32 1.52 0.23 标杆费用 (元/例) 51659.82 30148.34 34631.04 19195.12 33123.81 17184.33 4922.09 23243.83 3520.64 18 DRG支付费用风险病案 ? 高倍率:实际费用/标杆费用>2.5,为高倍率病案(高码低编);在医保支 付中,超过2.5倍的费用将由医院自行承担。高倍率病案使得医院在医保基金 支付处于亏损状态 ? 低倍率:实际费用/标杆费用0.4,为低倍率病案(低码高编);低倍率病案 不纳入DRG支付,依然使用按项目付费的方式进行支付。大批的低倍率出现, 会引起医保和卫生行政部门的重点关注,增加骗保风险 19 病案首页数据的其他重要用途 ? 公立三级医院绩效考核:7/26个国家监控指标来源首页(二级医院2020 年全院执行) - -考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及院长薪酬、任 免、奖惩等挂钩。 ? 等级医院评审 ? 重点专科评审 ? ……. ? 病案首页数据的重要作用日益凸显 1.出院患者手术占比▲ 2.出院患者微创手术占比▲ 3.出院患者四级手术比例▲ 4.I类切口手术部位感染率▲ 5.手术患者并发症发生率▲ 6.单病种质量控制▲ 7.低风险组病例死亡率▲ 8. 用CMI值校验的指标: 住院次均费用增幅▲ 20 2 首页诊断与手术操作填写要求 21 1. 诊断填写要求 22 完整疾病名称的构成要素: 病因+病理+解剖部位+临床表现 核心部分:解剖部位和临床表现 例 : 诊断应书写为:流感嗜血杆菌性肺炎 J14 ? 诊断的完整性会影响疾病编码质量 23 2. 主要诊断选择原则 24 主要诊断选择原则 ? 国家卫计委2016版住院病案首页数据填写质量规范第十至十七条对主要诊断 进行了较详细的规定 ? 住院病案首页数据填写质量规范(暂行) 25 主要诊断选择原则 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由,原则上应选择本次住院对患者健 康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断 ★ 选择整个治疗期间主要治疗的疾病,注意与出院科别无关 26 主要诊断选择原则 第十一条 主要诊断选择的一般原则 (一)病因诊断能包括疾病的临床表现,则选择病因诊断作为主要诊断 (二)以手术治疗为住院目的的,则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要 诊断 (三)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最 大的疾病诊断作为主要诊断 27 主要诊断选择原则 (四)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该 症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断 (五)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某 种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断 (六)本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时,则该并发症作为主要诊 断 ★ 选择整个治疗期间主要治疗的疾病 28 主要诊断选择原则 第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时,按以下原 则选择主要诊断: (一)手术导致的并发症,选择原发病作为主要诊断 (二)非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第十条选择主要诊 断 29 主要诊断选择原则 第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断: (一)本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤为主要诊断 (二)本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然 存在,选择继发肿瘤为主要诊断 (三)本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时,选择恶性肿瘤放疗或化疗为 主要诊断 (四)本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或 该疾病为主要诊断 30 主要诊断选择原则 第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症 或合并症的,主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数 (G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。 第十五条 多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主 要诊断。 第十六条 多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等 程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。 第十七条 以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其 他诊断。 31 案例1:89**** 转科病历 权重:1.1964* 主要诊断应选择:室间隔缺损 32 对照: 88**** 权重:2.7741 直接损失权重:1.5777 33 案例 2 患儿因“腹痛5天”入院,病前有进食可以发霉面包不洁饮食史,同班同学 有类似表现,均表现为腹痛,且均在医院住院治疗。 主要诊断:食物中毒 34 案例3 主要诊断:脑内血肿 查看病史,睾丸附件扭转做了 手术,排序不应该在最后 35 案例3 权重:6.8779 重要操作遗漏: 气管内插管 呼吸机治疗[小于96小时] 输血 1.患者入院后立即进行抢救,包括气 管插管及呼吸机辅助呼吸等,住院过 程中呼吸机使用65小时; 颅脑损伤患者2.昏患迷者时有间术遗中漏输:血 患者被撞伤后出现昏迷,且入院后昏迷了1月 36 案例4 (不应选疾病终末期情况为主要诊断) 主要诊断应为:急性十二指肠溃疡伴出血 查看病程及死亡病例讨论记录,该患者 死亡病因应为:十二指肠溃疡出血 37 注意“…术后”诊断 ? 疾病本身的再手术 编码在各系统章 ? 术后并发症的治疗 编码在各系统章 ? 固定装置的调试更换取出 Z47 ? 术后的化疗 Z51 ? 术后造口的维护 Z43 ? 术后造口状态 Z93 ? 术后的随诊医疗 Z48 ? 术后的随诊检查 Z09 ? 术后的状态 Z90 ? 状态 Z94 “…术后”: ? 一般不作主要诊断 ? “术后”作主要诊断应同时标明目的 ? 本次手术的疾病不能写“术后” ? 编码员应查看病历补充目的 --- 38 笼统的诊断一般不作主要诊断 案例: ?笼统的诊断:头部外伤, 胸部损伤 ?主要诊断选择错误 ?排序问题 ?编码问题: ① 血气胸应为创伤性S27.2 +肺挫伤S27.3 应联合编码: S27.7胸内器官多处损伤 ② 糖尿病应有类型I、II型 39 3. 其他诊断填写要求 40 其他诊断填写要求 ? 完整填写,不能遗漏 ? 下列情况应当写入其他诊断: 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症 现病史中涉及的疾病和临床表现 住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见 对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病 非主要疾病的常规表现都可以写入其他诊断 41 其他诊断填写要求 ?其他诊断填写顺序: 先填写主要疾病并发症,后填写合并症 先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病 先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病 42 案例1: ? 输血反应、输液反应、药物过敏、压疮、跌倒(处理并记录在病程)需下 诊断 需增加诊断:输血反应 43 案例2: 需增加诊断:二尖瓣返流 肺动脉瓣返流 44 案例 3 重要的诊断遗漏:呼吸衰竭,化脓性脑膜炎,缺氧缺血性脑病, 房间隔缺损,急性心肌损害等12个诊断 转 科 时 出 院 时 45 4. 手术操作填写要求 46 手术操作填写要求 ? 主要手术:首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程 最复杂、风险最高的手术 ? 主要操作:选择和本次治疗的疾病相关的核心操作,一般与治疗的主要疾病 相对应 ? 选择顺序:手术治疗性检查性操作 ? 其它手术操作排序:应尽量将能体现技术和资源消耗的放在前面,并按时间 顺序排列 47 案例 1 患儿因“跌倒致左大腿肿痛、功能障碍18小时”入院,查看病程记录,患儿主要治疗为臀牵 引治疗,且临时医嘱记录中下有皮肤牵引术,首页手术与及操作中未填 手术及操作名称遗漏:皮牵引 未填 48 案例2 权重:4.5365 单纯室缺手术权重:2.7655 患儿因“彩超提示先心病6月”入院,确诊室间隔缺损、房间隔缺损后行手术治疗,查看手术记录 遗漏手术: 心室双出口矫治 房间隔缺损修补术 三尖瓣修补术 胸腺部分切除 心包引流术 49 案例 4 遗漏手术:末端回肠造瘘 肠穿孔修补术 美克尔憩室 腹 腔 引流术 50 案例5 权重:1.3031* 权重损失 10.3467 脐血干细胞移植 排在第30/105 主要手术操作应选择: 脐血干细胞移植术 51 案例6 手术书写不规范: 每个手术操作应分行写,否则只会有一个编码 52 3 ICD编码重点注意事项 53 编码主体应是专业编码员 ? ICD是一门科学性、技术性、专业性很强的分类方法,具有自身的系统性、 复杂性及标准化的操作规程 ? 疾病编码主体必须是专业的编码员 ? 临床医师的责任是准确、完整、规范地书写诊断 ? 保证高质量的编码,应让编码员与临床医师各司其职,各有侧重,并建立有效 的沟通机制 54 编码主体应是专业编码员 ? 临床医师可以调库,但临床医师不能代替编码员 ? 临床医师应该熟悉ICD-10和ICD-9-CM-3 ? 全力配合编码员 实例: 临床编码表达: Z32.1 确认妊娠 O36.3 产程开始以前的胎儿窘迫 O72.0 第三产程出血 正确编码:O68或O36.3、O63 、O82、Z37 55 例:某院临床医师调取编码不符情况 科室名称 烧伤 骨科一 泌尿外科 肿瘤 神经外科 口腔 胸心外科 眼科 胃肠新生儿 日间外科 肝胆 感染科 康复 20**年*-*月各临床科室调取编码不符率 错误率% 45.06 36.40 35.62 31.53 30.97 29.62 28.20 27.82 25.87 23.51 20.72 19.68 17.46 17.30 16.55 16.48 科室名称 呼吸一 心血管 消化科 呼吸二 神经内科 全科医学 肾脏内科 重症医学科 血液二 内分泌 神经内科一 血液一 风湿免疫 皮肤 神经内科二 错误率% 13.08 12.76 12.56 12.11 12.05 11.87 11.45 11.02 10.92 10.20 9.90 9.33 9.22 7.69 7.69 56 例:某院编码员编码错误率 2016年疾病编码错误率 1.8 1.6 1.61 1.49 1.4 1.2 1.26 1 1.05 1.11 0.95 0.8 0.85 0.77 0.6 0.65 0.60 0.48 0.51 0.4 0.2 0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 57 编码员勤用工具书编码 案例1: 恶性间叶瘤(M8800/3)-另见 肿瘤,结缔组织,恶性,查 臂,编码应为C49.1上肢结缔组织恶性肿瘤,不应为C76.4 58 编码员勤用工具书编码 案例2: 应合并编码于:Q05.2 59 通读病历编码 案例1: 手术操作应编:单肾切除术 遗漏:淋巴结清扫 输尿管部分切除术 凡是肿瘤切除术应注意: ? 是否存在患病器官的全切除 ? 是否还有附近组织的切除(如肾肿瘤切除,是否有输 尿管的切除) ? 是否有淋巴结的清扫 62 编码员应具有一定的临床知识 案例 胎粪性肠梗阻 E84.1 正确编码:胎粪阻塞综合征 P76.0 63 重视编码库 ★临床医师和编码员都应重视编码库,尽量使用 关键词查找,便于选择更合适的诊断和手术操作 64 4 提高首页质量的措施和建议 65 领导的高度重视 ? 病案首页涉及面广 --涉及每一个住院病人 --涉及每一位临床医师 --涉及每一位编码员 ? 信息中心的大力支持,争取由系统自动产生数据 ? 打造强势编码团队(尽量招聘信息系统与信息管理、公共事 业管理(卫生事业管理)专业、卫生统计专业、卫生信息管理 专业毕业人员,保持编码人员稳定) ? 加强对临床医师的培训,加强编码员和临床医师的良好沟通 66 打造强大的编码团队 ? 足够的编码人员 - -人均编码病历数:一般50册/天/人左右。低于40册可认为 工作量不满,高于70册可认为工作量过大 ? 加大力度对编码员进行培训 参加各级的编码培训 建立编码员的定期集中学习、疑难编码的讨论机制 ? 编码员负责的专业应相对固定,更利用编码质量 67 打造强大的编码团队 ? 固化编码流程,尽量引导编码员通读病历,不能仅按首页诊断 编码,必须要分析病案 ? 内容至少包括入院记录、病程记录、手术记录、检验检查报告 单、病理报告等 ? 逐步建立对编码员编码的再审核机制 ? 逐步建立对重点病案的编码审核(死亡、高费用、转科等) 68 打造强大的编码团队 ? 绝对不能 利用或上报 未经编码员审核的医师的编码 案例: 某病人,主诉:头部跌伤2日伴神萎,入院不到3小时行侧脑室 Ommaya囊置入引流术 × 69 加强对临床医师的培训 ? 完整、规范、准确地书写首写诊断 ? 准确选择主要诊断 ? 其他诊断不能遗漏并正确地排序 ? 手术操作表达完整、规范 ? 正确选择主要手术操作 ? 其他手术操作不能遗漏并排序正确 ★临床医师应重视疾病和手术操库 库,尽量使用关键词查找,便于选 择更合适的诊断和手术操作 70 建立病案首页的质控机制 ? 建立单独的病案首页质控体系 质控重点:疾病和手术操作及76个必填项 71 72

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